Komentář: Když zdravotnický systém motivuje lékaře provádět výkony, které nejsou třeba

Nedávná kauza týkající se údajně nepotřebných implantací ICD ve Fakultní nemocnici Olomouc otevřela velmi citlivé téma. Ptáme se, proč vlastně dochází k tomu, že se v medicíně objevují indikace k výkonům, které nejsou odborně správné, pro pacienta vhodné a nijak ospravedlnitelné.

Veřejná debata se přirozeně soustředí na možné selhání jednotlivce a na motivace, které bývají finanční nebo profesní. To je ale jen část problému. Medicína totiž není pouze souborem individuálních rozhodnutí, ale rovněž produktem systému, který tato rozhodnutí motivuje a někdy je i přímo určuje. Pokud chceme pochopit, proč se někdy léčí to, co by se léčit nemělo, musíme se podívat nejen na jednotlivce, ale i na strukturu celého systému.

Důvody pro individuální selhání

Selhání jednotlivců jsou snadno pochopitelná i vysvětlitelná. Lékař může podlehnout tlaku systému, ve kterém je odměna za některé výkony vázána na jejich počet. Čím více určitých procedur provede, tím více dostane zaplaceno. Existují sice různé limity, ale základní princip zůstává stejný. Pro medicínu je navíc typické, že nejlepších výsledků se dosahuje u těch nejméně nemocných pacientů. To pak může vést k bizarnímu tlaku na léčení „téměř zdravých“.

Teoreticky přicházejí v úvahu ještě dvě alternativy. V té první není výkon proveden vůbec a je pouze vykázán plátci péče. V té druhé je výkon proveden s ekonomickou motivací ze strany dodavatelů materiálu či léčiv.

Popsané typy selhání nemají systémový charakter a vyskytují se v medicíně podobně jako v jiných oblastech společnosti. Čelit jim lze dodržováním pravidel, transparentností a důslednou kontrolou na úrovni zdravotnických zařízení, zdravotních pojišťoven i státu.

Znepokojivé je, že instituce s exekutivní pravomocí – státní orgány i Česká lékařská komora – dosud nevytvořily robustní a aktivně využívaný systém kontroly, který by pacienty před těmito jevy spolehlivě chránil.

Systémová selhání, na něž pacienti nevidí

Mnohem závažnější je však selhání systémové. Medicína se v posledních desetiletích dramaticky změnila. Kardiovaskulární mortalita v České republice klesla od 90. let o desítky procent a podobný trend vidíme i u infarktu myokardu. Těch za posledních patnáct let ubylo přibližně o pětinu.

Tyto změny se měly nutně promítnout i do potřeby jednotlivých typů léčby. To se však neděje. Jinými slovy, výskyt některých smrtících chorob v populaci se mění, ale kapacity systému nikoliv. Počet pracovišť, týmů i infrastruktury zůstává, zatímco pacientů ubývá nebo se mění jejich profil. Vzniká tak prostředí, ve kterém nabídka může lokálně převyšovat poptávku.

Na to se přinejmenším zpočátku systém adaptuje zcela legitimním způsobem. Rozvíjejí se nové technologie, méně invazivní přístupy, rozšiřují se možnosti léčby a léčí se stále starší pacienti. Tento vývoj pacientům prospívá a je v jejich zájmu. Postupně však dochází k nenápadnému posunu indikací. Pokud kapacita existuje, vzniká tlak ji využít. Ekonomové by řekli, že nabídka indukuje poptávku. Mimochodem, například německé zdravotnictví je v tomto ohledu typickým příkladem.

Josef Veselka

Profesor vnitřního lékařství, kardiolog a vědec. Je autorem několika kardiologických učebnic a monografií a dvou stovek odborných článků v zahraničních časopisech. Založil a dvě dekády vedl motolské kardiocentrum. Posledních deset let publikoval své komentáře v Hospodářských novinách a dalších médiích. Napsal několik knih beletrie. V rámci popularizace vědy spoluzaložil a vedl NF Neuron.

Jednotlivá pracoviště i celé obory se tak mohou dostat do situace, kdy by při poklesu počtu nemocných musely hájit svou existenci. Výsledkem je medicína na hraně správných indikací, kdy se výkony provádějí i tam, kde je jejich přínos sporný.

Kardiochirurgie je v tomto směru velmi ilustrativní. Pokles pacientů s ischemickou chorobou srdeční u nás probíhá již čtyři dekády. Nicméně výkonů zatím zásadně neubývá a nedochází také k redukci pracovišť.

Důvod je prostý. Stát ani kraje nejsou schopny takové rozhodnutí učinit. Chybí jim politická odvaha, někdy i reálná schopnost změnu prosadit. Neuvědomují si přitom, že právě tato nečinnost vytváří prostředí, ve kterém přibývá výkonů se spornými indikacemi.

Ještě zřetelnější je situace v porodnictví. Počet narozených dětí v České republice klesl z přibližně 120 tisíc v roce 2008 na necelých 80 tisíc v loňském roce. Přesto stále udržujeme porodnice, kde se nenarodí ani jedno dítě denně. A to přitom odbornou společností navrhovaná minimální hranice 600 porodů ročně na jedno oddělení, tedy necelé dva porody denně, není nijak vysoká. Ani ta však není dlouhodobě dodržována.

Porodnictví má však navíc jednu zásadní vlastnost. Na rozdíl od jiných oborů si nemůže „vytvářet“ své pacienty. Právě proto na něm tak dobře vidíme, jak neregulovaný a neřízený systém českého zdravotnictví nedodržuje ani vlastní pravidla.

Odpovědnost za systém

Celé poslední dekády se ukazuje, že české zdravotnictví nedokáže reagovat na změny epidemiologie ani demografie a umožňuje dlouhodobou stagnaci kapacit. Odpovědnost za tento stav neleží primárně na jednotlivých lékařích. Leží na těch, kteří systém nastavují a řídí. Zodpovědnost tak nese ministerstvo zdravotnictví, vedení krajů a zdravotní pojišťovny.

V této situaci je pozoruhodné, že média kromě již zmíněné olomoucké kauzy zatím nepřinesla systematické příklady dlouhodobého porušování indikačních pravidel u konkrétních výkonů. Až se tak stane, bude to působit jako překvapení. Přitom systém českého zdravotnictví je svým nastavením k takovým situacím dlouhodobě předurčen. Ti, kdo v něm pracují, to vědí už desítky let.