Komentář: O slabém postavení pacientů, morálce lékařů a nelegálním byznysu

Kdysi za mnou přišel do ambulance pacient a měl s sebou rozsáhlý seznam otázek. Když jsem na všechny uspokojivě odpověděl, svěřil se mi, že je Čechoameričan a velice se bojí, že mu lékaři neudělají takový zákrok, který opravdu potřebuje.

Dokumentoval to tehdy na příkladu plombování zdravých zubů. Doktoři za to dostanou zaplaceno, a tak vám vyvrtají klidně i zdravý zub. Ostatně část života s nimi v Americe obchodoval, takže to prý zná velmi dobře. Znělo to paranoidně a moc jsem mu tehdy nevěřil.

Později mě však v jedné newyorské nemocnici napadlo, že by mohl mít pravdu, protože co není stran rozsahu výkonu zakázáno, to je vlastně povoleno. Hlavní je, že to zdravotní pojišťovna zaplatí. Nutno však podotknout, že na rozdíl od České republiky to nemusí být vůbec tak jednoduché, protože revizní a kontrolní oddělení pojišťoven jsou v zahraničí opravdu velmi vzdělaná, důsledná a přísná.

V jisté německé nemocnici mi rovnou ukázali interní materiál, v němž bylo napsáno, jak se bude zacházet s pacienty různých zdravotních pojišťoven, a to s ohledem na to, aby na nich nemocnice vydělala co nejvíc. Určitého pacienta si prostě necháte v nemocnici dny dva, ale jiného, ve zcela stejném stavu, raději dny tři nebo čtyři. Záleží na tom, jak je to pro konkrétní špitál výhodné. Pokud se takového interního doporučení nedržíte, riskujete nepřízeň nadřízených.

Situace však může být i opačná. Neplatí pouze to, že nemocnice či konkrétní jedinci upřednostňují rozšířenou verzi určitého výkonu a tím maximalizaci zisku před zájmem pacienta, ale může se stát, že jistá zájmová skupina vám určitý výkon naopak dělat zakáže. Představte si, že ve dvou pražských nemocnicích hned vedle sebe pracují dvě přibližně stejně kvalifikované skupiny lékařů, ale jedna smí na základě smlouvy se zdravotní pojišťovnou udělat pouze určitý počet nějakých léčebných výkonů (více jim pojišťovna neproplatí), ale ta vedlejší jich smí udělat dvojnásobek. Logiku v tom nehledejte. V praxi to může vypadat tak, že z jedné nemocnice převážíte pacienta jen na jeden konkrétní výkon do té druhé, a přitom máte k dispozici vyškolené zdravotníky a veškerý potřebný materiál máte ve skříni.

Pacient se tak většinou, zcela bez možnosti danou situaci ovlivnit, stává nevědomou součástí nesprávně nastaveného systému. Zdravotníci, přímí aktéři tohoto systému, to samozřejmě znají, ale jakékoliv hlasité vystoupení proti němu by pro ně znamenalo kariérní komplikace. A jen těžko se najde někdo, kdo by takový systém i jen popsal, natož zkultivoval. S lékařskou morálkou se zde do křížku dostávají zájmové skupiny s touhou po maximalizaci zisku a k tomu adekvátně nastavené penězovody.

Zkusme se podívat, jaké subjekty by tento stav mohly aspoň teoreticky ovlivnit? Všemožné odborné komory jsou nástupci někdejších cechů a jejich konzervativní a sebestřednou roli historie už dávno velmi dobře popsala. V tomto duchu je těžké překročit svůj stín. Lékařské odborné společnosti, především ty v zámoří, vydávají sice četná doporučení a nejrůznější „poziční dokumenty“, těm však rozumí opět pouze lékařská obec, čímž se dále zvyšuje rozdíl v rozsahu znalostí mezi lékaři a zbytkem světa. Navíc jsou to pouhé spolky bez jakýchkoliv exekutivních pravomocí. Pacientské organizace jsou zpravidla slabé a paradoxně žijí z příspěvků státu, tudíž ho budou jen těžko nějak reformovat. A stát? Jeho funkci nejlépe hodnotí počet českých kauz, které jsme v posledních letech ve státních a krajských nemocnicích mohli sledovat. Ne, to by se musel stát zázrak, aby v něčem skutečně udělal pořádek.

Na úrovni celospolečenské máme tedy jen jedno možné (nikoliv však samospasitelné) řešení a tím je kultivace systému zdravotních pojišťoven. Ten u nás po tři desetiletí pouze předstíráme, ale žádný trh se vzájemným férovým soutěžením pojišťoven nikdy vytvořen nebyl. Jakmile bychom pro něj nastavili vhodné podmínky, pak by jednotlivé pojišťovny začaly pracovat jako normální podnikatelské subjekty a my, současní či budoucí pacienti, bychom mohli mít konečně pocit, že jsme se dostali do role klientů, a nikoliv jen nemocných občanů, o něž se stará jakýsi imaginární stát. A jistou ochranu by nám měla poskytovat právě naše pojišťovna, v jejímž zájmu by bylo, aby si nás, coby klienty, udržela.

A kde hledat pomoc a objektivní radu na úrovni individuálního pacienta? Pokud nemáme k dispozici expertizu nějakého spolehlivého a nezávislého odborníka, pak se pro pomoc musíme obrátit tam, kam nejrůznější skupinové či i jen individuální zájmy nedosáhnou. Kdybych tedy byl pacientem a musel bych udělat nějaké zásadní rozhodnutí stran svého zdravotního stavu, pak bych v současné době vždy zvážil konzultaci s umělou inteligencí.

Obava, že není dostatečně odborně zdatná, už dnes příliš neplatí. V posledních třech letech máme k dispozici velký počet jednotlivých studií ukazujících, že se stále vylepšuje, a například Chat-GPT má již znalosti na úrovni atestovaných lékařů. Jedním z rozdílů oproti nám lékařům je však ten, že my umíme dobře pouze obor svůj, kdežto ona umí medicínu celou. Jistě, i ona si stále občas vymýšlí („halucinuje“), ale to dělají lékaři také. Ne nadarmo jsem to dvě desetiletí jednou za půl roku vídal i při atestačních zkouškách.

Josef Veselka

Profesor vnitřního lékařství, kardiolog a vědec. Je autorem několika kardiologických učebnic a monografií a dvou stovek odborných článků v zahraničních časopisech. Založil a dvě dekády vedl motolské kardiocentrum. Posledních deset let publikoval své komentáře v Hospodářských novinách a dalších médiích. Napsal několik knih beletrie. V rámci popularizace vědy spoluzaložil a vedl NF Neuron.

Problematiku nelegálních byznysových zájmů ve zdravotnictví a současně nerovného vztahu mezi lékaři a pacienty bych přirovnal k nekonečnému boji proti dopingu ve sportu. Dopingová komunita bude mít vždy jistý náskok před těmi „čistými“ a jedinou pozitivní alternativou jsou lidé se správně nastavenou morálkou a etikou. Pro pacienta z toho plyne ponaučení, že se má, pokud je to aspoň jen trochu možné, poradit s někým vzdělaným a důvěryhodným.