Komentář: Kauza olomouckých defibrilátorů je testem důvěry v české zdravotnictví

Myslím, že se jedná o nejzávažnější kauzu českého zdravotnictví po roce 1989, která se přímo dotýká pacientů.

Podle dostupných informací existuje podezření, že ve Fakultní nemocnici Olomouc mohly být implantovány kardiovertory–defibrilátory (ICD) některým pacientům, u nichž k tomu nebyla odpovídající indikace. Nešlo přitom nutně o jednotlivé excesy, ale mohlo jít o opakovaný a strukturální problém. Případy již několik měsíců prověřuje policie a tento týden podal trestní oznámení na základě vlastního šetření i ministr zdravotnictví.

Pokud by se i jen část těchto podezření potvrdila, znamenalo by to, že je české zdravotnictví poprvé konfrontováno se situací, kdy mohlo docházet k postupům, které pacienty vystavovaly zásadním rizikům. Dopad by byl velký, a to nejen na důvěru veřejnosti v lékaře, ale i na důvěru v klinický výzkum, protože část těchto výkonů měla probíhat v rámci mezinárodní studie.

Celá věc musí být co nejdříve objasněna. Do té doby by však veřejnost měla znát alespoň základní obrysy problému. Různé strany se totiž k celému problému vyjadřují někdy neúplně a občas i účelově. Některé výroky sice nemusejí být nutně nepravdivé, ale současně zjevně nevystihují celou realitu. A týká se to nejen jednotlivců, ale i vyjádření konkrétních institucí.

Co je to ICD, kdy pomáhá a kdy škodí

Pacienti s některými onemocněními, která výrazně zhoršují funkci srdce, jsou ohroženi poruchami srdečního rytmu vedoucími k náhlé smrti. Tomu může zabránit implantabilní kardiovertor–defibrilátor (ICD). Je to malý přístroj zavedený pod kůži v podklíčkové krajině, který sleduje srdeční činnost a v případě potřeby vydá elektrický výboj.

U správně indikovaných pacientů, typicky po infarktu se sníženou funkcí levé komory, jde o léčbu, která prokazatelně snižuje riziko náhlého úmrtí. Indikace jsou přitom dlouhodobě známé a postupně se dále zpřesňují.

Pokud by však byl ICD implantován pacientovi s nízkým rizikem náhlé smrti, pak mohou jeho rizika převážit přínos. Komplikace jsou sice málo časté, ale velmi závažné. Ročně se objevují přibližně u jednoho procenta pacientů a část z nich končí fatálně. V dlouhodobém horizontu se tak riziko kumuluje a po deseti letech může být třeba deset procent. ICD tedy není neškodná prevence. Pomáhá těm, kteří jsou správně indikováni, ostatní může poškodit, v krajním případě, například vlivem zánětu srdce, i usmrtit.

Kauza Olomouc

Fakultní nemocnice v Olomouci dlouhodobě vykazovala výrazně vyšší počty implantací ICD než jiná česká centra. V přepočtu na populaci Olomouckého kraje šlo o několikanásobně vyšší čísla než v ostatních částech republiky. Přiznám se, že žádné seriózní medicínské vysvětlení tato statistika nemá. Rozhodně jím nemůže být jiná kvalita samotné implantace, kratší čekací doba nebo jiný, myšleno lepší, naimplantovaný přístroj. Jedná se o relativně jednoduchý a vysoce standardizovaný výkon s nízkým počtem komplikací, při kterém se napříč celým západním světem používají podobné přístroje.

Na možné nesrovnalosti v indikacích implantací upozornil již před časem jeden z tamních kardiologů, profesor Martin Hutyra. Program implantací byl veden profesorem Milošem Táborským. Oba patří mezi výrazné osobnosti české kardiologie.

Vedení nemocnice situaci řešilo interně a oba lékaři následně z nemocnice odešli. Zvenčí mohla věc působit jako osobní spor dvou výrazných kardiologů. Další vývoj však naznačuje, že problém může být širší. Tomu odpovídá i fakt, že trestní oznámení podal další z lokálních kardiologů, MUDr. Jan Látal.

Podle médií se policie nyní zabývá jednak zařazováním pacientů do konkrétní mezinárodní studie, jednak indikacemi a implantacemi ICD v horizontu posledních asi patnácti let. Nic prozatím není uzavřeno, nikdo nebyl obviněn.

Co z toho plyne pro české zdravotnictví

Celá kauza má řadu rovin, které zatím nejsou veřejně známé. Vůbec si netroufám spekulovat o konkrétní vině a nevině, nicméně několik obecných závěrů se nabízí už nyní a považuji je za velmi důležité.

Zaprvé, indikace k implantaci ICD patří mezi základní znalosti našeho oboru a jsou naprosto jednoznačně definované. Pokud nejsou splněny, pak pacient z výkonu neprofituje a je vystaven zbytečnému riziku. Tvrzení, že případná nevhodná indikace nikoho nepoškozuje, je zásadně nesprávné, což víme již několik desetiletí. Navíc platí, že jakmile ICD někomu naimplantujeme, pak jeho vyjmutí z těla pacienta (včetně elektrod zavedených do srdce) je spojeno s určitými potenciálními komplikacemi.

Zadruhé, systém českého zdravotnictví zjevně postrádá účinnou „záchrannou brzdu“. Výrazné regionální rozdíly v počtu implantací nevedly k reakci ani ze strany zdravotních pojišťoven, ani managementu nemocnice, ani odborné společnosti. Na situaci nereagovalo ani tehdejší vedení ministerstva. Až poslední rok se věcí začala zabývat policie a po vlastním šetření podalo trestní oznámení i ministerstvo zdravotnictví. Proto v co nejkratší době musíme vytvořit systém, v němž budeme odměňovat nikoliv jen výkonnost, ale bude měřit i kvalitu.

Zatřetí, bez důvěry pacientů není možný klinický výzkum. Ten je základem moderní medicíny a stojí na ochotě lidí podstupovat klinické experimenty v kontrolovaném a pro ně bezpečném prostředí. Pokud by byla tato důvěra narušena, dopadlo by to na celý systém.

Začtvrté, právě proto je klíčové, aby byla celá věc rychle a transparentně objasněna. Nejistota poškozuje všechny – pacienty, zdravotníky i instituce. Nejvíce však přímo zainteresované nemocné po implantacích ICD a konkrétní lékaře, kteří se kolem této kauzy pohybovali. Jedni trpí nejistotou, druzí reputačním poškozením.

Josef Veselka

Profesor vnitřního lékařství, kardiolog a vědec. Je autorem několika kardiologických učebnic a monografií a dvou stovek odborných článků v zahraničních časopisech. Založil a dvě dekády vedl motolské kardiocentrum. Posledních deset let publikoval své komentáře v Hospodářských novinách a dalších médiích. Napsal několik knih beletrie. V rámci popularizace vědy spoluzaložil a vedl NF Neuron.

Zapáté, kardiologičtí pacienti v České republice by měli být ujištěni, že správně indikované ICD jim může zachránit život. Je to jeden z nejsilnějších nástrojů, které my, kardiologové, máme k dispozici. A léčba to není levná, protože samotný přístroj stojí přibližně čtvrt milionu korun.

Apel na ministerstvo zdravotnictví

Je jasné, že seriózní instituce, jakou Fakultní nemocnice Olomouc bezpochyby je, čelí nyní významnému reputačnímu tlaku. Současně nelze přehlédnout, že podle dostupných informací mohli být někteří pacienti vystaveni postupům, které nemusely být správné.

Pokud by ministerstvo zdravotnictví v rámci transparentního procesu zveřejnilo své závěry, na jejichž základě podalo trestní oznámení, mohlo by to pomoci všem stranám. Především by to však pomohlo pacientům i zaměstnancům nemocnice, kteří mají právo vědět, co se stalo. Zároveň by to umožnilo nastavit mechanismy, které podobným situacím do budoucna zabrání.

Důvěra je základním kapitálem medicíny. A právě teď prochází jednou ze svých nejtěžších zkoušek. Je to situace, kterou jsme tu v historii moderní české medicíny ještě neměli.